26-10-2009 Vernieuwd lees meer >  

 



Ik wil.....
...mijn adres wijzigen
...schade melden
...een vraag stellen
...maximale hypotheek berekenen
...klacht indienen

Download de gewenste formulieren en stuur ze naar ons op.

Schadeformulier motorrijtuigen

Overige schade kunt u melden met behulp van onderstaand formulier: (velden met een * zijn verplicht om in te vullen)

Naam van verzekerde*
Bedrijf of beroep*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
E-mail*
Polisnummer:*
Postbank- of bankrekeningnr*
Recht op aftrek BTW* Ja Nee  
   
Soort verzekering*
Is deze schade al gemeld* Ja Nee  
Zo ja, wanneer en aan wie
Bent u elders tegen deze schade verzekerd* Ja Nee  
Zo ja, maatschappij, verzekerd bedrag en polisnummer
Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd* Ja Nee  
Zo ja, maatschappij, verzekerd bedrag en polisnummer?
Wie is naar uw mening schuldig aan het voorval* 
(Indien kind schuldig; dan de geb. datum vermelden van kind)
Om welke reden
Zijn er mede-schuldigen* Ja Nee  
Zo ja, wie? (Naam. adres, woonplaats, maatschappij, polisnummer)
Werd er proces-verbaal of rapport omgemaakt* Ja Nee  
Zo ja, geschiedde dit door de rijks- of gemeentepolitie?
Onder welk verbaalnummer?
Naam en adres van de getuigen van het voorval

Lichamelijk letstel:

Naam, adres, woonplaats van de gekwetste(n) (Zoveel mogelijk gegevens)
Waaruit bestaat het letsel?
Door wie werd de eerste hulp verleend?

Materiele schade:

Welke objecten zijn beschadigd?
Waar, wanneer en tegen welke prijs object(en) zijn gekocht?
Waarde na beschadiging?
Is het herstel mogelijk? Ja Nee  
Naam, adres van de eigenaar?

Materiele schade en/of lichamelijke letsel:

Bent u reeds door de tegenpartij voor de schadevergoeding aangesproken? Ja Nee  
Zo ja, welk bedrag?
Is dit bedrag volgens uw mening in overeenstemming? Ja Nee  
Is dit mondeling of schriftelijk gebeurd?
Is de tegenpartij zelf voor de schade verzekerd? Ja Nee  
Zo ja, welk maatschappij en welk polisnummer?
In welke verhouding staat de gekwetste, resp. de eigenaar van het beschadigde tot U?
Beschikt voor opmerkingen?